Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift für die

(Bezeichnung und Sitz der Kasse)
Amt Warnow West -Amtskasse- Schulweg 1a   18198 Kritzmow

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Name, Vorname / Firma
 Kassenzeichen
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort

ermächtigt die obenbezeichnete Kasse
alle an die Kasse zu entrichtenden Forderungen wie Steuern, Beiträge, Gebühren und Abgaben zum jeweiligen Fälligkeitstermin zu Lasten des unten angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.
nachstehende Zahlungsverpflichtungen zum jeweiligen Fälligkeitstermin zu Lasten des unten angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen:
Grundsteuer A Grundsteuer B
Hundesteuer Umlage Wasser- u.Bodenverband
Kindergartenbeiträge Gewerbesteuervorauszahlung
Friedhofsgebühren Gewerbesteuerabrechnung
Miete, Pacht
Geldinstitut:
Kontonummer:
 Bankleitzahl:
Die Teilnahme am Einzugsverfahren ist freiwillig.

Diese Erklärung kann jederzeit widerrufen werden. Sie gilt bis zum Widerruf. Das vorstehend bezeichnete kontoführende Geldinstitut ist zu einer Einlösung nicht verpflichtet, wenn das angegebene Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist.

Der Ermächtigende stimmt zu
Der Ermächtigende stimmt nicht zu

dass der Datenträger dem oben bezeichneten Geldinstitut mit Angabe des Verwendungszwecks übergeben wird.
Ort:

Datum:

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Unterschrift des Kontoinhabers: